Инструкция По Проведению Гемодиализа
Периодичность проведения гемодиализа составляет два-три раза в неделю. ПациентыЛечение в домашних условияхДомашний гемодиализ (ДГ). Существуют четыре различных метода проведения гемодиализа в домашних.
Методы заместительной терапии (МЗПТ) разделяются на экстракорпоральные - гемодиализ (ГД), гемофильтрацию (ГФ), гемодиафильтрацию (ГДФ), перитонеальный диализ (ПД) и трансплантация почки. ГДФ он-лайн - является разновидностью эктракорпоральной детоксикации, применяется для удаления средних молекул (В-2 -микроглобулин). Все методы имеют свои преимущества и недостатки, поэтому выбор использования МЗПТ определяется в каждом конкретном случае в зависимости от возраста больного, заболевания, тяжести состояния, опыта персонала. Для сеанса программного гемодиализа требуется подключить больного с терминальной стадией ХПН к аппарату “искусственная почка”. Предварительно у пациента готовится один из видов сосудистого доступа - устанавливается наружный катетер или формируется подкожная артериовенозная фистула.
Сеанс гемодиализа проводится при нахождении больного в кровати либо в полусидячем кресле с подлокотниками для фиксации конечности с артерио-венозной фистулой. Аппарат “искусственная почка” располагается непосредственно у больного рядом с кроватью или креслом. Диализное место обеспечивается подводкой электричества, магистрали с химически чистой водой от системы водоподготовки и канализационной системой для слива отработанного диализирующего раствора. Предварительная подготовка контура кровообращения заключается в заполнении и промывании диализатора и магистралей 0,9% раствором хлорида натрия в строгом соответствии с инструкцией по применению диализатора. Для этого артериальная магистраль подсоединяется к флакону или мешку с 1 л стерильного 0,9% раствора хлорида натрия, в который добавляется выбранный для данного пациента антикоагулянт в дозе, равной болюсной (таблица 6). Включается перфузионный насос и со скоростью 150-180 мл/мин раствор начинает поступать по артериальной линии в кровопроводящий контур диализатора, вытесняя из него воздух. Для облегчения вытеснения воздуха следует осуществлять краткие пережатия артериальной магистрали.
Для удаления возможных остатков стерилизующих веществ и пластификаторов первые 300-500 мл необходимо слить. Этим обеспечивается профилактика возможных анафилактоидных реакций. Пункция артерио-венозной фистулы.
Пункция осуществляется фистульной иглой срезом вниз под углом приблизительно 300 к поверхности кожи. При пункции срезом вверх под углом 450 после попадания в просвет фистулы иглу необходимо повернусь по оси на 1800 для предотвращения повреждения задней стенки сосуда. Следует избегать повторных пункций в одну и ту же точку, что ведет к образованию аневризм, а также прямого прокола кожи и сосуда (после прокола кожи игла должна пройти через подкожную клетчатку, затем попасть в сосуд). Артериальная игла (забор крови) должна располагаться по возможности навстречу току крови, венозная (возврат крови) - наоборот, по току крови. Расстояние между иглами должно составлять не менее 5 см, что предотвращает рециркуляцию и ухудшение качества очищения крови. При использовании двухпросветного диализного катетера забор и возврат крови должен осуществляться в соответствии с маркировкой коннектеров на катетере: красный - артериальный, синий - венозный.
После соединения артериальной магистрали с артериальной иглой включается насос крови и начинается вытеснение 0,9% раствора хлорида натрия из системы магистралей и диализатора кровью пациента при скорости не более 150-180 мл/мин. Раствор хлорида натрия вытесняется до тех пор, пока не появляется окрашивание кровью дистального отдела венозной магистрали (современные аппараты имеют специальный детектор ниже венозной ловушки воздуха), после чего насос крови останавливается, венозная магистраль пережимается и соединяется с венозной иглой.
Проверяется надежность и правильность всех соединений, после чего включается насос крови и устанавливается необходимая скорость кровотока в зависимости от возможностей сосудистого доступа и состояния сердечно-сосудистой системы. Типичной является скорость кровотока в пределах 200-300 мл/мин. Возврат крови после окончания процедуры осуществляется путем вытеснения ее стерильным 0,9% раствором хлорида натрия, объем которого должен учитываться при программировании ультрафильтрации. При этом после остановки перфузионного насоса артериальная игла извлекается, а конец артериальной магистрали подсоединяется к емкости с раствором. Перфузионный насос включается вновь и нагнетает в систему стерильный раствор хлорида натрия, вытесняющий кровь. После попадания промывающего раствора хлорида натрия в диализатор следует многократно кратко временно пережать артериальную магистраль до полной очистки диализатора от крови.
Инструкция По Эксплуатации
Полностью возвращается пациенту кровь, затем останавливается перфузионный насос и пережимается венозная магистраль. Для снижения кожного зуда рекомендовано применение седативных лекарственных средств во время сеанса, в сочетании с антигистаминными средствами. При диффузной гиперплазии паращитовидных желез, периферической кальцификации, патологических переломах костей, сочетающихся с кожным зудом, показана субтотальная паратиреоидэктомия или склерозирование. Для коррекции фосфорнокальциевого обмена в междиализный период неходимо назначение фосфатбиндеров (севеламера карбонат), препаратов кальция (карбонат кальция), активные метаболиты витамина Д (альфакальцидол). Нефрогенная анемия. Показанием к назначению эритропоэтинов является стойкое снижение уровня гемоглобина менее 100 г/л, а гематокрита - ниже 30%. При более выраженной анемии у диализных больных (Нв менее 70 г/л, Ht - ниже 25%) требуется экстренное лечение - гемотрансфузии эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов, параллельно начинается парентеральное введение эритропоэтинов.
Целевым уровнем гемоглобина у больных на хроническом диализе является 110 г/л. В этой связи индивидуально подбирается такая доза конкретного лекарственного препарата этой группы, которая позволяла бы достичь целевого уровня в течение 1-1,5 месяцев после начала лечения и постоянно поддерживать его в течение всей оставшейся жизни. Начальной дозой любого эритропоэтина является 50-60 ЕД.на кг массы тела 2 раза в неделю подкожно или 3 раза внутривенно. При отсутствии эффекта и устранении причин замедленного действия эритропоэтина его доза удваивается и лечение продолжается. При достижении целевого уровня гемоглобина и стабилизации в течение месяца общая недельная доза снижается на 30-50% (переход на две инъекции вместо трех или снижение дозы при каждом введении). Основной причиной неадекватного ответа на терапию эритропоэтином является дефицит железа вследствие низки запасов в организме или быстрой утилизации для образования гема.
В это связи у больных с ХПН, получающих программный гемодиализ, требуется исключить кровопотери, связанные с работой аппаратуры, а также назначить препараты железа, причем, учитывая плохую всасываемость железа при ХПН в кишечнике, требуется назначение Железосодержащих лекарственных средств парентерально (лучше внутривенно). Усилить лечение препаратами железа целесообразно при уровне сывороточного ферритина менее 100 нг/мл. Показанием к началу заместительно-почечной терапии является снижение СКФ ниже 10.5 ml/min/1.7Зт '. При появлении у больного симптомов уремии и её осложнений (перикардит, тошнота, рвота, отеки, устойчивые к терапии, тяжелый ацидоз, нарушение свертывания крови, нарушение питания, нейропатия), развития БЭН диализ может быть начат и при СКФ. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013. 1.
Земченков А.Ю., Томилина Н.А. «К/DOQI обращается к истокам хронической почечной недостаточности». Нефрология и диализ, 2004, №3, с.204 - 220 2. KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic. Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Am J Kidney Dis, 2002, T.2 Suppll.P.l -246 3. Jander A, Nowicki M, Tkaczyk M et al.
Does a late referral to a nephrologist constitute a problem in children starting renal replacement therapy in Poland? - A nationwide study.
Nephrol Dial Transplant. 2006 Apr;21(4): 957-961.
Wuhl E, Schaefer F. Therapeutic strategies to slow chronic kidney disease progression. Pediatr Nephrol 2008; 23: 705-716 5.
Epidemiology, risk factors, and etiology of hypertension in children and adolescents. In UpToDate Online 16.1. UpToDatel, Inc. Niaudet P (eds.). Association IPH: Blood Pressure Limits Chart.
Strict blood-pressure control and progression of renal failure in children. ESCAPE Trial Group, Wuhl E, Trivelli A, Picca S et al. N Engl J Med. 2009 Oct22; 361(17): 1639-50 8.
VanDeVoorde, Bradley A. Management of Chronic Kidney Disease, from Pediatric Nephrology; 1676-1677; Springer 2009 9. Clinical practice recommendations for anemia in chronic kidney disease in children.
Am J Kidney Dis 2006;47:86-108. VanDeVoorde, Bradley A. Management of Chronic Kidney Disease, from Pediatric Nephrology; 1666-1670; Springer 2009 11. Boehm M, Riesenhuber A, Winkelmayer WC, Arbeiter K, Mueller T, Aufricht C. Early erythropoietin therapy is associated with improved growth in children with chronic kidney disease. Pediatr Nephrol. 2007 Aug;22(8): 1189-93 12.
The effect of recombinant human erythropoietin on growth and nutritional status. Pediatr Nephrol 1996; 10: 324-327 13. Gerson A, Hwang W, Fiorenza J et al. Anemia and health-related quality of life in adolescents with chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2004; 44: 1017-1023 14.
Wingen AM, Fabian-Bach C, Schaefer F et al. Randomised multi-centre study of a low-protein diet on the progression of chronic renal failure in children.
European Study Group of Nutritional Treatment of Chronic Renal Failure in Childhood. Lancet 1997; 349: 1117-1123 15.
Pereira AM, Hamani N, Nogueira PC, Carvalhaes JT. Oral vitamin intake in children receiving long-term dialysis. 2000 Jan; 10(1): 24-9 16. Lesley Ress, Vanessa Shaw.
Nutrition in children with CRF and on dialysis. Pediatr Nephrol.
Инструкция По Использованию
2007; 22; 1689 - 1702. Список разработчиков протокола: Алтынова В.Х. АО «ННЦМД», г.Астана, зав. Отделением диализа, главный внештатный детский нефролог М3 РК, детский нефролог высшей категории Туганбекова С.К.
директора по науке АО «ННМЦ» д.м.н., профессор, гл внештатный нефролог М3 РК Гайпов А.Э. руководитель ОЭКГК АО «ННМЦ», врач-нефролог, к.м.н. главный внештатный специалист по гемодиализу УЗ г. Астаны, врач высшей категории Нарманова О.Ж. д.м.н., независимый аккредитованный эксперт, врач-нефролог высшей категории Мурсалова Ж.Ш. главный внештатный нефролог УЗ Карагандинской области Аубакиров М.Е.
АО «РНЦНМП», Астана, главный специалист отделения гемодиализа Аушакимов К. ГКБ№1, Астана,зав. Отделением гемодиализа Авакян Е.С. ГКБ№1, Астана, врач-реаниматолог.
Если вы не являетесь медицинским специалистом:. Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью. Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов. Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача. Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
Вы можете скачать должностную инструкцию врача-нефролога отделения гемодиализа бесплатно. Должностные обязанности врача-нефролога отделения гемодиализа Утверждаю (Фамилия, инициалы) (наименование организации, ее организационно - правовая форма) (директор; иное лицо, уполномоченное утверждать должностную инструкцию) 00.00.201г. ДОЛЖНОСТНАЯ ИНСТРУКЦИЯ ВРАЧА-НЕФРОЛОГА ОТДЕЛЕНИЯ ГЕМОДИАЛИЗА - (наименование учреждения) 00.00.201г. Общие положения 1.1.Настоящаядолжностная инструкция устанавливает права, ответственность и должностные обязанности врача-нефролога отделения гемодиализа (далее – «предприятие»). Название учреждения 1.2.На должность врача-нефролога отделения 'Искусственная почка' принимается лицо с высшим медицинским образованием по специальности 'лечебное дело', имеющим сертификат по специальности 'нефрология' и юридическим правом заниматься медицинской деятельностью по данной специальности. 1.3.Врач-нефролог отделения гемодиализа принимается на должность и освобождается от нее по приказу директора Клинического Центра в соответствии с действующим законодательством. 1.4.Врач-нефролог отделения гемодиализа находится в подчинении у заведующего отделением.
1.5.Распоряжения врача-нефролога отделения по выполняемой работе являются обязательными для среднего и младшего медицинского и технического персонала отделения. 1.6.В своей работе врач-нефролог отделения гемодиализа руководствуется официальными документами по выполняемой работе, приказами и распоряжениями вышестоящих органов и должностных лиц, настоящей инструкцией, правилами внутреннего трудового распорядка. 1.7.Врач-нефролог отделения гемодиализа работает по графику, утвержденному главным врачом клиники.
Основные задачи Основной задачей врача-нефролога отделения гемодиализа является оказание специализированной помощи (экстракорпоральные методы лечения) больным отделения 'Искусственная почка'. Должностные обязанности Врач-нефролог отделения гемодиализа обязан: 3.1.Проводить лечение до 8 больных, в том числе и амбулаторных, сеансами гемодиализа и другими экстракорпоральными методами. 3.2.Осуществлять ежедневное кураторство больных, госпитализированных на койки отделения 'Искусственная почка'. 3.3.Проводить операции по созданию сосудистого доступа и вести больных в послеоперационном периоде. 3.4.Проводить малые операции и манипуляции (плевральные и стернальные пункции, парацентезы) и реанимационное пособие (искусственное дыхание, непрямой массаж сердца, внутрисердечные инъекции). 3.5.Осуществлять плановую и экстренную госпитализацию, переводы и выписку больных по согласованию с заведующим отделением. 3.6.Проводить врачебно-трудовую экспертизу в пределах своей компетенции (оформлять листки нетрудоспособности, представлять больного на КЭК, следить за сроками перевода на инвалидность).
3.7.Контролировать: -правильность и своевременность выполнения средним и младшим медицинским персоналом назначений и распоряжений по лечению и уходу за больными; -подготовку, выполнение и завершение экстракорпоральных процедур; -работу аппаратов гемодиализа, системы водоподготовки и другого оборудования отделения; -соблюдение правил медицинской деонтологии средним и младшим персоналом; -выполнение больными установленного больничного режима. 3.8.Вести медицинскую документацию и заполнять ее в установленном порядке: 3.9.Проводить первичный осмотр больного, поступившего до 15 часов, записывать в историю болезни в этот же день; позже 15 часов - не позднее 24-х часов с момента его поступления в отделение.
3.10.Вносить дневниковые записи в историю болезни больного делать ежедневно; этапный эпикриз составлять 1 раз в 30 дней (для тяжелых больных - 1 раз в 10 дней); выписной эпикриз оформлять в день выписки. 3.11.В амбулаторной карте фиксировать подробный анамнез болезни и жизни, данные объективного обследования, результаты амбулаторных и инструментальных исследований (включая выписки из стационара), течение и особенности каждой экстракорпоральной процедуры, а также этапные эпикризы (не реже 1 раза в 30 дней). 3.12.Руководить работой среднего и младшего медицинского персонала, участвующего в проведении экстракорпоральных методов лечения и операций. 3.13.Принимать смену у дежурного медицинского персонала в отсутствие заведующего отделением, сообщать заступающей на дежурство смене о состоянии вновь поступивших больных и о проводимой им терапии. 3.14.В конце рабочего дня сообщать в письменном виде ответственному дежурному врачу клиники о больных, требующих дополнительного врачебного наблюдения.
3.15.Дежурить ответственным врачом гемодиализа по графику, составленному заведующим отделением. 3.16.Являться в клинику по экстренному вызову для проведения внеочередного гемодиализа и по поводу осложнений со стороны сосудистого доступа (дежурства на дому). 3.17.Принимать участие в клинических конференциях, в патологоанатомических исследованиях, заседаниях КИЛИ. 3.18.Консультировать врачей и больных других отделений по вопросам лечения почечной недостаточности по указанию заведующего отделением.
3.19.Регулярно повышать свою квалификацию и подтверждать юридическое право заниматься медицинской деятельностью по данной специальности в установленном порядке. 3.20.Привлекать врачей других специальностей для консультации и проведения лечения больных, а также направлять больных на консультацию и лечение в другие лечебно-профилактические учреждения по согласованию с заведующим отделением. 3.21.Проводить: -занятия по повышению квалификации среднего и младшего персонала по составленному заведующим отделением плану; -прием родственников больных в часы, определенные 'распорядком дня клиники'; -регулярные беседы с больными по соблюдению санитарно-эпидемиологического режима, по необходимости выполнения врачебных назначений и соблюдению графика процедур гемодиализа.
3.22.Соблюдать: -правила внутреннего трудового распорядка, техники безопасности, противопожарной защиты; -принципы врачебной этики и медицинской деонтологии, требования санитарно - противоэпидемического режима. 4.Права Врач-нефролог отделения гемодиализа вправе: 4.1.Получать информацию, необходимую для выполнения своих обязанностей. 4.2.Вносить предложения заведующему отделением об улучшении условий своего труда.
4.3.Получать гарантированную вакцинацию от вирусного гепатита 'В' в счет средств госбюджета. 4.4.Обеспечиваться защитной одеждой в установленном порядке. 4.5.При заболевании вирусными гепатитами 'В' или 'С' проходить медицинское освидетельствование для связи заболевания с профессией.
4.6.В случае доказанной профессиональной природы болезни пользоваться льготами в установленном порядке. 5.Ответственность Врач-нефролог ответственен за: 5.1.Четкое и своевременное выполнение своих обязанностей, предусмотренных настоящей должностной инструкцией и правилами внутреннего трудового распорядка клиники. 5.2.Бездействие и непринятие решений по вопросам, входящим в его компетенцию. Руководитель структурного подразделения: (подпись) (фамилия, инициалы) 00.00.201г. С инструкцией ознакомлен, один экземпляр получил: (подпись) (фамилия, инициалы) 00.00.20г.